3角度解读，“十四五”如何健全多层次医疗保障制度体系？

来源：中国医疗保险

作者：顾雪非 国家卫生健康委卫生发展研究中心

通过“低水平、广覆盖”的发展路径，我国在较短的时间内构建了以社会医疗保险为主体、医疗救助为托底的医疗保障网，但同时也存在保障不充分、发展不平衡的问题。“十四五”时期，推动中国特色医疗保障制度更加成熟定型是全民医疗保障改革和发展主线，多层次医疗保障制度体系需要进一步完善。《规划》体现的思路是夯实基本医疗保障制度，积极发展其他补充保障制度，以健全更高质量的多层次保障制度体系。

一、基本医保：完善参保、筹资和待遇调整机制

在参保方面，加强医保、税务、银行三方“线上+线下”合作，丰富参保缴费便民渠道，利用大数据技术等创新管理，有助于实现全民参保，剔除重复参保。推动常住地、就业地参保，淡化户籍地管理，能够减少因参保地和日常就医地分离造成的异地就医现象，也符合在城镇化、市民化大背景下公共服务均等化的要求。

筹资方面，研究建立缴费与经济社会发展水平和居民人均可支配收入挂钩的机制，优化个人缴费和政府补助结构，有助于城乡居民医保逐步建立与需求相匹配的稳定筹资增长机制。随着在职退休比不断下降，职工医保亦面临筹资持续性的挑战，巩固提高统筹层次可一定程度缓解深度老龄化地区的困境。探索基准费率制度，规范缴费基数，既能弥补筹资不足，亦是提高统筹层次并进行区域间风险调剂的基础条件。

在待遇调整方面，稳定住院保障待遇，改革职工医保个人账户制度，提高门诊补偿水平，是提升基金配置效率、优化待遇结构的重要举措，也体现为统筹基金占比提高。提高城乡居民门诊保障水平，完善“两病”门诊用药保障机制，推进“两病”早诊早治、医防融合，有助于避免不必要的住院支出并促进患者健康结果改善。完善和规范城乡居民大病保险、职工大额医疗费用补助、企业补充医疗保险，更好发挥补充保障作用。统一规范医疗救助制度，精准识别救助对象，实施分层分类救助，建立健全防范和化解因病致贫返贫长效机制，引导慈善等社会力量参与，协同大病专项救治，完善疾病应急救助制度，夯实医疗保障制度的托底保障功能。

实施重大疾病救助工程，监测患者医疗费用支出及时发现可能因病发生高额医疗支出导致贫困的对象，并进行精准的救助，避免在他们因病成为低保、特困供养对象后再实施救助，将政策的“悬崖效应”转化为“斜坡效应”，是在基本医保筹资水平整体不高的前提下实现制度托底保障功能的必要且务实的策略。探索建立重大疫情特殊群体、特定疾病医药费豁免制度，有针对性免除医保目录、支付限额、用药量等限制性条款，统筹医保基金和公卫经费使用，是健全重大疫情医疗保障机制、维护人民群众生命健康的要求。

《规划》也强调了要建立健全待遇清单制度。待遇清单是对我国基本医疗保障制度框架和内容的概要性表述，涉及决策权限和参保、筹资、待遇支付等，包含保障人群、保障范围和报销水平等内容，划定了基本保障的边界。

二、基本保障以外：鼓励发展各类补充保障制度，健全多层次保障体系

完善基本医疗保障制度的同时，《规划》鼓励大力发展商业健康险、医疗互助在内的多元化市场化保障制度。

从定位上，社会医疗保险是通过强制性的制度安排进行再分配，解决全人群的基本医疗卫生服务保障；而商业健康保险针对的是部分人群的多层次、个性化、差异化的健康需求——包括更高的报销水平、更广的保障范围、更多的就医选择等，以自愿参加为原则。在满足被保险人需求的同时，发展商业健康保险有利于推动医学新技术的应用，促进健康产业的发展。《规划》提出，鼓励健康险产品和服务创新，提供医疗、疾病、康复、照护、生育等多领域的综合性健康保险产品和服务。按规定探索推进医疗保障信息平台与商业健康保险信息平台信息共享，有利于商业健康险更好发展。同时，规范商业保险机构承办大病保险业务，建立并完善参与基本医疗保险经办的商业保险机构绩效评价机制，加强市场行为监管。

支持医疗互助有序发展。职工互助保障、非营利性的相互保险也可以进一步在扩大保障范围、提高报销水平方面发挥作用，宜进一步完善制度和管理运营，加强与基本医保的制度衔接，推动信息共享。此外，基于互联网的医疗互助项目近年发展较快，是在互联网时代构建的基于陌生人社群的相对高效、透明的事后风险化解机制，鼓励其发展同时也应加强监管。

三、长期护理保险：构建制度框架，协同服务体系建设

长期照护需求将随老龄化进程不断凸显，逐步建立长期护理保障和服务体系十分必要，也是健康中国战略为人群提供全方位全周期健康服务的要求。与经济社会发展相适应的筹资机制、公平适度的待遇保障机制，以及全国统一的失能等级评估标准，对特殊人群的补贴政策，商业保险的参与等，都是待解的问题。

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